Onder-wijsheid Aanmelden Leave this field blank Naam Telefoonnummer E-mail Diensten (optioneel) Pluscoaching Intercoaching Selecteer 1 dagdeel per week 2 dagdelen per week 3 dagdelen per week 4 dagdelen per week 5 dagdelen per week 6 dagdelen per week 7 dagdelen per week 8 dagdelen per week 9 dagdelen per week 10 dagdelen per week Trainingen Selecteer 5 sessies 6 sessies 7 sessies 8 sessies In welke trainingsaanbod bent u geïnteresseerd? Heeft u een voorkeur voor een trainer? Zo ja, welke? (optioneel) Opmerkingenveld (optioneel) Wijs Vooruit Selecteer 1 dagdeel per week 2 dagdelen per week 3 dagdelen per week 4 dagdelen per week 5 dagdelen per week 6 dagdelen per week 7 dagdelen per week 8 dagdelen per week 9 dagdelen per week 10 dagdelen per week Leerling heeft wel een stamschool Leerling heeft geen stamschool Extra Onder-wijsheid Beschrijf de situatie van de leerling waar u Extra Onder-wijsheid voor wil aanvragen. Op basis hiervan kunnen wij ons advies uitbrengen over het benodigde traject. Opmerkingen (optioneel) Verzenden Aanmelden Psychodiagnostiek Stap 1/11: Persoonsgegevens cliënt Leave this field blank Achternaam Voornaam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres BSN-nummer Zorgverzekering Aanvullend verzekerd? Achternaam Voornaam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres BSN-nummer Zorgverzekering Polisnummer Aanvullend verzekerd? Achternaam Voornaam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Man/vrouw (optioneel) Geboortedatum (optioneel) Beroep/school (optioneel) Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Wat is uw hulpvraag? Is er in het verleden hulpverlening/begeleiding of behandeling geweest? Nee Ja Contactgegevens begeleider Wat is er al vanuit de begeleider ingezet? Sinds wanneer? Wat waren de doelen? Wat waren de bevindingen of resultaten? Is er in het verleden al onderzoek gedaan naar de problematiek en/of het niveau van functioneren? Nee Ja Wanneer? Door wie? Contactgegevens Conclusie(s) Huidig medicatie gebruik Nee Ja Medicatie Overige opmerkingen (optioneel) Naam verwijzer Instelling Adres Postcode Plaats Telefoonnummer E-mailadres * Met ondertekening van dit formulier geven beide ouders/ouder met gezag/gezaghebber/ cliënt 16 jaar en ouder akkoord voor de afname van psychologisch onderzoek bij cliënt. * Met ondertekening geeft u ook aan kennis te hebben genomen van onderstaande en akkoord te gaan dat: ouder met gezag een uittreksel meestuurt van het gezagregister. Dit is telefonisch en kosteloos op te vragen via www.rechtspraak.nl/contact. alle gegevens die zijn verzameld/meegegeven worden in een elektronische database gearchiveerd conform AVG. Plaats Datum ondertekening Naam en handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening invoeren Begin opnieuw Klaar Opnieuw Naam en handtekening ouder/verzorger 2 Handtekening invoeren Begin opnieuw Klaar Opnieuw Naam en handtekening cliënt indien 12 jaar of ouder Handtekening invoeren Begin opnieuw Klaar Opnieuw Bijlage toevoegen (optioneel) Bestand kiezen Uploading… (0%) Zoeken Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Bestand is te groot. Volgende Liever bellen? We staan u graag te woord! 06-34561836
