Onder-wijsheid Aanmelden Leave this field blank Naam Telefoonnummer E-mail Diensten (optioneel) Pluscoaching Intercoaching Selecteer 1 dagdeel per week 2 dagdelen per week 3 dagdelen per week 4 dagdelen per week 5 dagdelen per week 6 dagdelen per week 7 dagdelen per week 8 dagdelen per week 9 dagdelen per week 10 dagdelen per week Trainingen Selecteer 5 sessies 6 sessies 7 sessies 8 sessies In welke trainingsaanbod bent u geïnteresseerd? Heeft u een voorkeur voor een trainer? Zo ja, welke? (optioneel) Opmerkingenveld (optioneel) Wijs Vooruit Selecteer 1 dagdeel per week 2 dagdelen per week 3 dagdelen per week 4 dagdelen per week 5 dagdelen per week 6 dagdelen per week 7 dagdelen per week 8 dagdelen per week 9 dagdelen per week 10 dagdelen per week Leerling heeft wel een stamschool Leerling heeft geen stamschool Extra Onder-wijsheid Beschrijf de situatie van de leerling waar u Extra Onder-wijsheid voor wil aanvragen. Op basis hiervan kunnen wij ons advies uitbrengen over het benodigde traject. Opmerkingen (optioneel) Verzenden Aanmelden Psychodiagnostiek Stap 1/10: Persoonsgegevens cliënt Leave this field blank Achternaam Voornaam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres BSN-nummer Zorgverzekering Aanvullend verzekerd? Achternaam Voornaam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres BSN-nummer Zorgverzekering Polisnummer Aanvullend verzekerd? Man/vrouw (optioneel) Geboortedatum (optioneel) Beroep/school (optioneel) Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Wat is uw hulpvraag? Is er in het verleden hulpverlening/begeleiding of behandeling geweest? Nee Ja Sinds wanneer? Wat waren de doelen? Wat waren de bevindingen of resultaten? Is er in het verleden al onderzoek gedaan naar de problematiek en/of het niveau van functioneren? Nee Ja Wanneer? Door wie? Contactgegevens Conclusie(s) Huidig medicatie gebruik Nee Ja Medicatie Overige opmerkingen (optioneel) Naam verwijzer Instelling Adres Postcode Plaats Telefoonnummer E-mailadres * Met ondertekening van dit formulier geven beide ouders/ouder met gezag/gezaghebber/ cliënt 16 jaar en ouder akkoord voor de afname van psychologisch onderzoek bij cliënt. * Met ondertekening geeft u ook aan kennis te hebben genomen van onderstaande en akkoord te gaan dat: ouder met gezag een uittreksel meestuurt van het gezagregister. Dit is telefonisch en kosteloos op te vragen via www.rechtspraak.nl/contact. alle gegevens die zijn verzameld/meegegeven worden in een elektronische database gearchiveerd conform AVG. Plaats Datum ondertekening Naam en handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening invoeren Begin opnieuw Klaar Opnieuw Naam en handtekening ouder/verzorger 2 Handtekening invoeren Begin opnieuw Klaar Opnieuw Naam en handtekening cliënt indien 12 jaar of ouder Handtekening invoeren Begin opnieuw Klaar Opnieuw Bijlage toevoegen (optioneel) Bestand kiezen Uploading… (0%) Zoeken Oops. A file with this name has already been uploaded. Oops. This file type isn’t allowed. Bestand is te groot. Volgende Liever bellen? We staan u graag te woord! 06-34561836
